Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) более 30 лет назад признала аборт серьёзной проблемой охраны репродуктивного здоровья женщин во многих странах. По оценкам, ежегодно 42 млн беременностей заканчиваются искусствен- ным абортом. Около 20 млн абортов не являются безопасными.
Аборт является главной причиной гинекологической заболеваемости, с ним связывают риск возникновения ранних осложнений и отдалённого влияния на репродуктивное. В развивающихся странах риск летального исхода из-за осложнений, вызванных небезопасным абортом, в сотни раз превышает соответствующий риск при квалифицированном выполнении аборта в безопасных условиях.
Для медикаментозного аборта ранних сроков частота ранних осложнений не велика и не превышает 0,1–5,4%
Наличие свободного доступа к выполнению раннего безопасного аборта позволяет существенно снизить высокие уровни материнской заболеваемости и смертности; такая форма обслуживания помогает системам здравоохранения избежать связанных с небезопасным абортом затрат; это также позволяет предоставлять соответствующую помощь тем женщинам, которые всё ещё недостаточно охвачены программами по планированию семьи, и в том числе тем, в отношении которых методы контрацепции оказались неудачными.
Согласно действующим нормативным документам артифициальные аборты в ГБУЗ «ККБСМП» МЗ КК не производятся. Искусственное прерывание беременности в больнице производится по медицинским показаниям у беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией ( приказ МЗКК № 5643 от 22.12.2022г.), после заключения врачебной комиссии.
В соответствии со статьёй 56 «Искусственное прерывание беременности» Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед при наличии ин формированного добровольного согласия.
Министерством здравоохранения Российской Федерации утверждён приказ от 07 апреля 2016 г. №216н «Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины». Настоящим приказом предусмотрено письменное согласие женщины на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Прерывание беременности проводится не ранее 48 ч с момента обращения женщины в медицинскую организацию при сроке беременности 4–7 нед и 11–12 нед, но не позднее окончания 12-й недели беременности, и не ранее 7 дней — при сроке беременности 8–10 нед.
При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации.
Искусственное прерывание беременности медикаментозным методом про- водится только врачом акушером-гинекологом в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
При первичном обращении женщины для искусственного прерывания беременности по её желанию врач акушер-гинеколог (в случае его отсутствия — врач общей практики) направляет беременную в кабинет медико-социальной помощи (Центр медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (специалистом по социальной работе), при отсутствии кабинета медико-социальной помощи консультирование проводит врач акушер-гинеколог на основе информированного добровольного согласия женщины.
При наличии медицинских показаний для проведения искусственного прерывания беременности консилиумом врачей выдаётся заключение о наличии у беременной женщины заболевания, являющегося показанием для проведения искусственного прерывания беременности, заверенное подписями членов консилиума и печатью медицинской организации.
Методы искусственного прерывания беременности в I триместре
Для прерывания беременности в I триместре могут быть применены следующие методы:
• ручная или электрическая вакуумная аспирация (до 12 нед беременности);
• медикаментозный аборт с применением препаратов антигестагенов и последующим на- значением простагландинов (до 9 нед беременности или 63 дней от первого дня последней нормальной менструации).
Преимущества медикаментозного прерывания беременности:
1. высокая эффективность (95–98%), безопасность и приемлемость;
2. отсутствие риска, связанного с анестезией;
3. отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством: механическим повреждением эндометрия, миометрия, сосудов матки, травмой цервикального канала;
4. снижение риска развития восходящей инфекции и связанных с ней осложнений;
5. неинвазивность метода исключает опасность заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом В, С и др.;
6. отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирургическом аборте;
7. отсутствие неблагоприятного влияния на дальнейшую репродуктивную функцию, что особенно важно для первобеременных;
8. предоставление женщине права выбора метода;
9. высокая удовлетворённость пациенток качеством медицинской помощи при данном методе прерывания беременности.
Психологически женщине легче перенести раннее прерывание беременно- сти медикаментозным путём, чем хирургическую операцию под наркозом. При медикаментозном прерывании беременности шейка матки и слизистая матки не травмируются хирургическими инструментами, что сохраняет репродуктивную функцию женщины и существенно снижает процент возможных осложнений, в частности — серьёзных кровотечений.
Показания и противопоказания к медикаментозному прерыванию беременности
Показания к применению клинического протокола медикаментозного прерывания беременности:
• желание пациентки прервать незапланированную беременность сроком до 9 нед (до 63 дней от первого дня последней менструации);
• наличие медицинских показаний к прерыванию беременности (включая замершую беременность в сроках до 63 дней аменореи) медикаментозный аборт также может быть использован, если срок беременности не превышает допустимый срок для метода, а состояние здоровья женщины позволяет использовать препараты для медикаментозного прерывания беременности с учётом их противопоказаний.
Противопоказания к использованию клинического протокола прерывания беременности медикаментозным методом:
• подозрение на внематочную беременность;
• беременность сроком более 63 дней аменореи1;
• индивидуальная непереносимость антигестагенов или простогландинов;
• надпочечниковая недостаточность и/или длительная глюкокортикоидная терапия;
• острая или хроническая печёночная или почечная недостаточность;
• наследственная порфирия;
• миома матки больших размеров;
• анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л);
• нарушения гемостаза (в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами);
• острые воспалительные заболевания женских половых органов;
• наличие тяжёлой экстрагенитальной патологии;
• курение у женщин старше 35 лет без предварительной консультации терапевта;
• кахексия;
• заболевания, связанные с простагландиновой зависимостью или противопоказания к применению простагландинов: глаукома, бронхиальная астма, артериальная гипертензия;
• эндокринопатии и заболевания эндокринной системы, в том числе сахарный диабет;
• гормонально-зависимые опухоли;
• период лактации;
• беременность, возникшая на фоне применения внутриматочных контрацептивов;
• беременность, возникшая после применения гормональных контрацептивных средств.
Требования к медицинскому работнику и медицинскому учреждению для проведения медикаментозного аборта
Основные требования для проведения медикаментозного аборта — наличие подготовленного медперсонала и необходимых лекарственных средств.
Медицинский персонал должен состоять из квалифицированных консультантов и врачей/медицинских работников, которые смогут определить, показан ли данный метод женщине, убедиться в успешности проведения процедуры, на- править женщину в соответствующее учреждение и/или оказать ей неотложную медицинскую помощь, для которой может потребоваться: малая операционная с оборудованием для выполнения вакуум-аспирации или кюретажа; операционный инструментарий; наркозно-дыхательная аппаратура.
Медицинские работники должны уметь определять срок беременности на основании соответствующего анамнеза, симптомов и результатов медицинского обследования.
Последовательность выполнения протокола медикаментозного прерывания беременности в I триместре
1-й визит
Консультация.
Во время первого визита пациент информируется о возможных методах прерывания беременности. Следует подчеркнуть, что предоставление соответствующей информации является неотъемлемой составляющей качественного медицинского обслуживания женщин. Информация должна быть максимально полной и доступной для восприятия, а сам процесс консультирования должен происходить в приватной обстановке с соблюдением принципов конфиденциальности.
Всем проводится обязательное консультирование по вопросам использования методов контрацепции. Каждая женщина должна быть информирована о том, что в течение 14 дней после проведения аборта может произойти восстановление овуляции и риск наступления последующей беременности. Целесообразно назначение оральных контрацептивов, выбор которых осуществляют в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Презервативы, противозачаточные гели и пенки, шеечные колпачки и диафрагмы можно начинать использовать сразу после возобновления половой жизни. Женщинам, которые планируют использовать внутриматочную спираль, рекомендуется установить её после завершения аборта.
Обследование.
Цель — диагностика беременности, определение срока и подтверждение локализации плодного яйца в полости матки, лабораторный скрининг.
Рекомендуемый объём обследования.
1. Сбор анамнеза, в том числе информации о дате первого дня последней нормальной менструации, характеристике менструального цикла, используемых методах контрацепции, выявление противопоказаний к медикаментозному или хирургическому аборту, факторов риска и осложнений процедуры;
2. Физикальное обследование с определением базовых показателей: АД, пульс, ЧД, температура тела; пальпация живота.
3. Гинекологическое обследование путём бимануального осмотра, определение размеров матки и ранних признаков беременности;
4. Ультразвуковое исследование органов малого таза с определением размеров матки, визуализацией плодного яйца в полости матки, определения размеров плодного яйца и установление срока беременности.
5. Лабораторные исследования перед прерыванием беременности проводятся в объёме, предусмотренном приказом Минздрава России от 20.10.2020 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология».
2-й визит
Женщина, пришедшая на 2-й визит, должна принять решение относительно беременности.
В случае принятия решения о сохранении беременности, необходимо провести комплекс клинико-лабораторного обследования для женщин, вставших на учёт по поводу беременности. При принятии окончательного решения о прерывании беременности, необходимо, чтобы пациентка на основе проведённого консультирования выбрала метод прерывания беременности. Необходимым условием перед проведением медикаментозного прерывания беременности является получение информированного согласия пациентки на прерывание беременности выбранным методом.
Информированное согласие.
Включает в себя принятие женщиной решения о прерывании беременности медикаментозным способом, согласие на применение лекарственных препаратов. Бланк информированного согласия содержит информацию о возможных осложнениях медикаментозного прерывания беременности (отсутствие аборта и необходимость вакуум-аспирации, болевые ощущения, кровянистые выделения и т.д.), неотложных состояниях и тактике действий. Приводится контактный телефон, по которому пациентка может в любое время связаться с врачом в случае необходимости.
Для прерывания беременности пациентка во время 2-го визита в присутствии врача принимает первый препарат из комбинации ЛС. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется врачом в течение 1–2 ч после приёма препарата, затем пациентка отпускается домой с предостав- лением ей контактов для общения с медицинским персоналом при необходимости.
3-й визит
Следующий визит осуществляется через 24–48 ч после приёма препаратов. На визите у врача пациентка принимает второй препарат из комбинации лекарственных средств в дозе рекомендуемой для медикаментозного аборта. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется в течение 3–4 ч после приёма.
Клинические проявления медикаментозного аборта аналогичны проявлениям самопроизвольного аборта и включают схваткообразную боль, обусловленную сокращением матки, и длительное менструальноподобное кровотечение. Кровотечение длится в среднем 7–9 дней, но изредка сукровичные выделения могут продолжаться до следующей менструации. . При сроке беременности 3–4 нед у 95% пациенток аборт протекает как обычная менструация. С увели- чением срока беременности отмечаются более обильные кровянистые выделения, чем во время менструации, в связи с чем у 3–5% пациенток может возникнуть необходимость в проведении гемостатической терапии.
После проведения медикаментозного прерывания беременности крайне ред- ки тяжёлые осложнения, требующие оказания неотложной медицинской помощи или переливания крови, но все женщины, которым проводится медикаментозный аборт, должны знать, в какое учреждение следует обращаться при возникновении каких-либо осложнений.
4-й визит
Контрольный визит для оценки эффективности медикаментозного аборта не обходимо проводить не ранее 14-го дня от приёма ЛС (лекарственных средств). Более ранняя оценка эффективности метода может привести к увеличению ложной диагностики несостоявшегося аборта.
Проводится оценка общего состояния, гинекологический осмотр. Обращают внимание на характер и интенсивность кровянистых выделений, абдоминальные боли, слабость, наличие гипертермии. Оценивают состояние внутренних половых органов.
Оценка эффективности метода осуществляется на основании констатации положительного исхода, подтверждённого гинекологическим осмотром (нормальные размеры матки, отсутствие болезненных ощущений, незначительные слизистокровянистые выделения), ультразвуковым исследованием (отсутствие плодного яйца в матке, а также его элементов и состояния эндометрия) и клинического обследования (снижение уровня β-ХГЧ в периферической крови). По показаниям может быть выполнен общий анализ крови.
Возможные осложнения и побочные эффекты медикаментозного прерывания беременности, методы их купирования
Большинство пациенток (85%) не предъявляет каких-либо жалоб. Побочные реакции (тошнота, рвота, диарея, слабость, головокружение, лихорадка) могут отмечаться у 2–10% женщин. Осложнениями медикаментозного прерывания беременности являются неполный аборт и прогрессирующая беременность. Частота инфекционных осложнений (эндометрит) после медикаментозного аборта составляет менее 1%.
Наиболее типичными являются два побочных эффекта — боль (связана со спастическим сокращением матки) и вагинальное кровотечение. Эти симптомы ожидаемы и связаны с самим процессом прерывания беременности. До того, как пациентка покинет клинику, ей дают обезболивающее средство либо рецепт на него. Её также нужно проинформировать о том, что в случае очень сильного кро- вотечения или стойкого повышения температуры ей следует обратиться за ме- дицинской помощью (в ту же клинику, либо в учреждение, где ей будет оказана неотложная медицинская помощь).
Боль.
Жалобы на боль, восприятие боли и потребность в обезболивании значительно варьируются. Большинство женщин отмечают незначительную боль, и приблизительно половина женщин нуждается в обезболивании. Боль быстро проходит после изгнания продуктов зачатия и лишь в редких случаях указывает на необходимость хирургического вмешательства. При интенсивных абдоминальных болях внизу живота, обусловленных маточными сокращениями, встречающихся в 5–15% случаев, применяются обезболивающие или спазмолитические средства.
Кровотечение.
Кровотечение при медикаментозном аборте будет более сильным и длительным, чем обычная менструация, но это, как правило, не сказывается на уровне гемоглобина. Общий объём кровопотери связан со сроком беременности. При интенсивной кровопотере (частота 0,3–2,6%) более физиологической нормы (100–150 мл) проводится медикаментозная кровоостанавливающая терапия, включая утеротонические средства. Согласно рекомендациям ВОЗ, обильным кровотечение считается в том случае, если в течение часа полностью пропитываются кровью две гигиенические прокладки максимального размера, и это продолжается 2 ч подряд и более («тест с прокладками»). При констатации кровотечения требуется проведение хирургического гемостаза (вакуумная аспирация) с последующей медикаментозной терапией, интенсивность которой зависит от состояния пациентки. Необходимость в хирургической ревизии полости матки для остановки кровотечения возникает примерно в 0,2–1% случаев. Потребность в переливании крови — 0,1–0,25%
Неполный аборт.
При неудачном исходе медикаментозного аборта (неполный аборт), который может наблюдаться в 2–5% случаев, должно быть произведено хирургическое прерывание беременности — вакуум-аспирация или инструментальное удаление плодного яйца с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Прогрессирующая беременность.
Прогрессирующая беременность встречается менее чем в 1% при рекомендованном режиме дозирования препаратов. В тех случаях, когда женщина меняет своё решение относительно аборта при продолжающейся беременности, или, в редких случаях, когда врач не диагностировал прогрессирующую беременность во время контрольного посещения, беременность может развиваться до полного созревания плода. Применяемые для медикаментозного прерывания лекарственные препараты в эксперименте не проявили тератогенного действия. Имеется сообщение о 14 случаях развития пороков плода после медикаментозного аборта. Определить, связаны ли пороки развития с проведением медикаментозного аборта или нет, невозможно. Поскольку имеющиеся данные ограничены и не позволяют сделать окончательные выводы по вопросу безопасности препаратов применяемых для медикаментозного аборта в I триместре для плода, по рекомендациям международных экспертов рекомендуется прерывание беременности, развивающейся после медикаментозного аборта. В случае настойчивого желания пациентки сохранить беременность после неудавшегося медикаментозного аборта необходимо повторно провести беседу о рисках для плода после приёма препаратов для аборта и подписать у пациентки информированное согласие, где указано, что она предупреждена о возможном тератогенном влиянии препаратов.
Озноб, температура.
Синтетические простагландины иногда вызывает повышение температуры, высокая температура обычно держится не более 2 ч. Воспаление матки/органов малого таза при медикаментозном аборте наблюдается редко, но если температура держится в течение нескольких дней или появляется через несколько дней после приёма простагландина, то это может указывать на наличие инфекции. Необходимо проинструктировать пациентку относительно того, что ей следует позвонить в клинику, если высокая температура держится более 4 ч или появляется позже, чем через сутки после приёма препаратов.
Инфекционные осложнения.
Так как медикаментозный аборт процедура неинвазивная, то риск развития инфекционно-воспалительных осложнений крайне низок (менее 1%) [48]. FDA и ВОЗ не рекомендуют назначать антибиотики в плановом порядке при проведении медикаментозного аборта , RCOG (2012) рекомендует проведение антибиотикопрофилактики, особенно пациенткам группы риска инфекционных осложнений.
Тошнота, рвота.
При проведении медикаментозного аборта тошнота наблюдается приблизительно у половины женщин, а рвота — менее чем у трети пациенток. Эти симптомы, как правило, связаны с беременностью и приёмом препаратов, вызывающих аборт. Эти симптомы могут появиться или усугубиться после приёма антигестагенов и, как правило, проходят через несколько часов после приёма простогландинов.
Головокружения, обмороки.
Эти симптомы наблюдаются менее чем у четверти женщин. Они, как правило, проходят без лечения, самопроизвольно и лучше всего лечатся симптоматически.
Диарея.
Быстропроходящая диарея отмечается после приёма простогландинов менее чем у четверти женщин.
Аллергические реакции.
В редких случаях после приёма антигестагенов отмечается аллергическая реакция в виде кожной сыпи, в связи с чем необходимо применение антигистаминных средств в стандартных разовых или курсовых дозировках.
Согласно рекомендациям ВОЗ (2012), предпочтительными методами выпол- нения прерывания беременности в I триместре являются аспирация (мануальная или электрическая) и медикаментозный аборт. . Более 90% всех абортов в России выполняются на сроке до 12 нед беременности, но только 23% из них — до 6 нед, хотя известно, что наименьшее число и тяжесть осложнений отмечается при прерывании беременности в ранние сроки, при этом медикаментозные аборты в основном осуществляются в коммерческих структурах.
ВОЗ и NAF дают основания для более широкого использования современных протоколов медикаментозного аборта в клинической практике.
Телефон доверия по вопросам нежелательной беременности и абортов БЕСПЛАТНО для регионов Российской Федерации -
8-(800)-200-05-07
Телефон доверия по вопросам беременности и трудной жизненной ситуации для всех регионов Российской Федерации -
8-(800)-100-44-55, 8-(495)-665-00-05 (с 9.00 до 21.00- бесплатно).
Телефоны и адреса государственных и профильных СОНКО (социально ориентированные некоммерческие организации) Краснодарского края, оказывающих поддержку беременным, многодетным и малоимущим женщинам:
-Автономная некоммерческая организация «Краевой комплексный центр социального обслуживания населения: 350901, КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ, ГОРОД КРАСНОДАР, УЛИЦА ИМЕНИ ГЕРОЯ АВЕРКИЕВА А.А., ДОМ 16. Телефон 8-(964)-912-41-81
-Автономная некоммерческая организация Всестороннего развития поддержки, помощи и содействия обществу «Венера»: 350000, КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ, ГОРОД КРАСНОДАР, УЛ.КОММУНАРОВ, ДОМ 66, ОФИС 10. Телефон 8-(861)-204-06-24
